Betere diagnostiek van verdachte huidafwijkingen in de huisartsenpraktijk

Huidkanker is met 70.000 nieuwe gevallen per jaar epidemisch. Behandelaars in de huisartsenpraktijk spelen een cruciale rol bij de herkenning ervan. Herkenning met het blote oog is soms echter erg lastig. Dermatoscopie verbetert de diagnostiek van huidkanker indien er wordt voldaan aan een aantal randvoorwaarden. Dit artikel gaat in op de waarde van dermatoscopie in de huisartsenpraktijk.

• Excisie of niet?
• Huidkanker epidemie
• Hoe herken je een maligniteit?
• De waarde van dermatoscopie
• Hoe werkt een dermatoscoop?
• Wat is de beste dermatoscoop?
• Welke laesies zijn geschikt om met een dermatoscoop te bekijken?
• Hoe evalueer je een dermatoscopisch beeld?
• Patroonanalyse volgens Kittler
• Casus van het dermatoscopie platform
• Zelf aan de slag met dermatoscopie?
• Wordt dermatoscopie vergoed door de zorgverzekeraar?
• Samengevat
• Literatuur

Met dit dilemma krijg je als behandelaar in de huisartsenpraktijk steeds vaker te maken. Patiënten komen met een plekje of vlekje en vragen zich af of het kwaadaardig is. Of je ziet bij je patiënt met een hoestklacht bij auscultatie een opvallende moedervlek op de rug die niet pluis oogt. Soms is het meteen duidelijk dat het om een benigne huidafwijking gaat, maar vaak ook niet. Toch maar excideren dan? Je wilt tenslotte ook geen mogelijke maligniteit onbehandeld laten. Maar als dan vervolgens de PA uitslag terugkomt als een verruca seborrhoica voelt dat toch ook wel vervelend. Herkenbaar?

Macroscopie verdachte huidlaesie, voor de PA lees verder

Het aantal patiënten met huidkanker stijgt snel en zal de komende jaren fors gaan stijgen zo blijkt uit het rapport ‘Huidkanker in Nederland’ van Integraal Kankercentrum Nederland¹. Uit dit rapport blijkt dat huidkanker met een aandeel van 52% de meest voorkomende vorm van kanker is in Nederland. En jaarlijks komen er 70.000 nieuwe huidkankerpatiënten bij. Dit is een enorme stijging in incidentie en deze blijkt groter dan verwacht door de vergrijzing van de Nederlandse bevolking.

Huidkanker is de meeste voorkomende vorm van kanker in Nederland Bron:IKNL 2019

De incidentie van huidkanker is met name toe te schrijven aan het voorkomen van het basaalcelcarcinoom (BCC) en het plaveiselcelcarcinoom (PCC). Hoewel de mortaliteit beduidend lager ligt dan bij het gevreesde melanoom, kunnen deze vormen van huidkanker destructief zijn in de omliggende weefsels. Ook recidiveren deze vormen van huidkanker frequent wat chroniciteit van deze ziekten met zich meebrengt.

Ondanks de stijgende incidentie van huidkanker zien huisartsen dagelijks vooral ook veel benigne laesies zoals verrucae seborrhoicae, dermatofibromen, naevi en angiomen. Herkenning van deze huidlaesies levert dan ook een belangrijke bijdrage aan betere huidzorg in de huisartsenpraktijk. Maar hoe zorg je er als huisarts voor dat je de maligniteiten niet mist ? Als poortwachter in de zorg moet je de maligniteiten kunnen filteren uit alle benigne laesies die dagelijks voorbij komen. En dat is soms best lastig, zeker omdat een melanoom zelden voorkomt onder de patiënten in de huisartsenpraktijk. Er zijn echter wel tools beschikbaar die behulpzaam zijn in de diagnostiek.

Bij een eerste beoordeling van verdachte huidafwijkingen maak je gebruik van het ‘ugly duckling sign’. Deze waarneming is gebaseerd op de gedachte dat bij een patiënt alle naevi hetzelfde patroon vertonen. Als een naevus hiervan afwijkt, het lelijke eendje, dan is de laesie verdacht. We maken hierbij gebruik van patroonherkenning.

Dit acroniem helpt je om systematisch een verdachte moedervlek te beoordelen. Dit staat voor: asymmetrie, begrenzing (onregelmatig), color (niet-egale kleur), diameter (>5 mm) en evolutie. Hoe meer kenmerken aanwezig zijn des te groter is de kans dat er sprake is van een melanoom. De contrasten zijn weergegeven in bijgaande afbeelding.

ABCD Bron foto’s Giotis et al 2015.

Als aanvulling op het klinisch oordeel waarbij een grondige anamnese en een risicoschatting het fundament zijn is een dermatoscoop onmisbaar. Voor de inspectie van het oor gebruik je de otoscoop, voor de beoordeling van hoestklachten gebruik je de stethoscoop en voor de beoordeling van verdachte huidafwijkingen gebruik je bij voorkeur een dermatoscoop.

Onderzoeken laten zien dat de diagnostiek verbetert bij het gebruik van de dermatoscoop. Een meta-analyse toonde een sensitiviteit van 90% wanneer dermatologen naast het klinisch beeld een dermatoscoop gebruikten en een sensitiviteit van 71% zonder gebruik ervan. Ook werd een afname gezien van de diagnostische accuratesse indien de dermatoscoop ongetraind gebruikt werd.

In de eerste lijn zijn de studies schaarser. In een reviewstudie uit 2012 werd geconcludeerd dat ook in de eerste lijn dermatoscopie waardevol kan zijn. Huisartsen vonden meer melanomen en verrichtten minder excisies indien zij een dermatoscoop gebruikten. Tot op heden is er slechts één Nederlandse RCT waar een vergelijkbaar resultaat gevonden werd. De studies zijn terug te lezen  in de NHG Standaard verdachte huidafwijkingen (2017).

Vanwege de nog beperkte evidence voor dermatoscopie in de eerste lijn is de plaatsbepaling ervan in de NHG richtlijn terughoudend en wordt dermatoscopie als een facultatieve aangelegenheid beschouwd. Dermatoscopie heeft veel potentie in de eerste lijn maar een gedegen basistraining vooraf is een essentiële voorwaarde.

Plaatsbepaling dermatoscopie NHG Standaard verdachte huidafwijkingen.

Een dermatoscoop is een vergrootglas, voorzien van een lichtbron, voor de huid. Met dermatoscopie reduceer je de lichtreflectie op de huid ten opzichte van de macroscopie. Hierdoor kun je dieper in de huid kijken en zie je structuren die je niet met je blote oog kunt waarnemen. Het is een fascinerende wereld waarbij er prachtige beelden gezien kunnen worden. Je moet echter wel weten wát ze betekenen om tot een juiste interpretatie te komen. Ter voorbeeld een angioom in figuur 4 met de bijbehorende dermatoscopie in figuur 5.

Er zijn veel verschillende dermatoscopen op de markt in diversen maten, prijsklassen en functionaliteit. Ook zijn er smartphonedermatoscopen op de markt verschenen. 

Een dermatoscoop kan gepolariseerd en niet-gepolariseerd licht verspreiden; dit is afhankelijk van het type dermatoscoop. De moderne dermatoscopen bieden vaak een hybride functie waarmee je kunt wisselen tussen deze twee vormen van licht; beide vormen zijn complementair aan elkaar in de beeldvorming.

Wanneer je niet-gepolariseerd licht gebruikt met een contactdermatoscoop heb je een vloeistof nodig voor een goede beeldvorming. Dit heeft te maken met het onregelmatige oppervlak van de huid waardoor het glasplaatje van de dermatoscoop de huid niet overal kan raken. Met bijvoorbeeld echo-gel of handalcohol lukt het beter om dieper in de huid te kijken, omdat dan de onregelmatige tussenruimtes zijn opgevuld. Met gepolariseerd licht hoef je geen vloeistof te gebruiken voor een goede beeldvorming.

Voor het gebruik in de huisartsenpraktijk is het handig om zowel een hybride als een digitale dermatoscoop te gebruiken zodat je de beelden rustig op je computerscherm kunt analyseren na afloop van je spreekuur. Daarnaast kun je de digitale beelden inzetten voor een teledermatoscopische consultatie. Voor veel handdermatoscopen zoals de Heine Delta en de Dermlite zijn er ook adapters beschikbaar voor het digitaal maken van de beelden.

Een voorbeeld van een contactdermatoscoop, de Dermlite DL4 (3Gen)  en een voorbeeld van een contactdermatoscoop met een hybride functie, de Delta 20T (Heine) zie je hieronder.

Lees hier uitgebreid welke dermatoscopen geschikt zijn voor de huisartsenpraktijk.

• Veranderde of nieuwe laesies bij volwassenen
• Laesies die klachten geven
• Laesies waar de patiënt bezorgd over is
• Ugly duckling laesies
• Laesies die kenmerken van een melanoom vertonen

Dit kunnen zowel gepigmenteerde als niet-gepigmenteerde huidlaesies zijn.

Er zijn verschillende scoringssystemen die gebruikt kunnen worden bij de evaluatie. Ze zijn allemaal gericht op het onderscheid tussen een benigne en een maligne laesie wat vervolgens leidend kan zijn in het besluit tot geruststelling van je patiënt, excisie of follow-up van de laesie. Je kunt elk systeem gebruiken voor de evaluatie want geen van deze systemen is superieur. Je zult zelf moeten ervaren wat prettig werkt. Dit zijn veel gebruikte algoritmes.

• ABCD (Stolz)
• 7-punten systeem (Argenziano)
• Patroonanalyse (Kittler)
• 3-punten systeem
• Ugly duckling sign
• Menzies-methode
• Chaos & Clues (Rosendahl)

Het voert te ver om ze allemaal te bespreken. Een analyse die steeds vaker wordt toegepast in de huisartsenpraktijk is de patroonanalyse van Kittler. De strekking ervan is als volgt:

Er zijn verschillende patronen te herkennen zoals klodders, cirkels, lijnen, structuurloos en pseudopodia. In combinatie met verschillende kleuren en aanwijzingen leiden ze tot een voorkeursdiagnose. Om een idee te geven van de toepassing bijgaand een casus van het dermatoscopie platform.

Ben je enthousiast geworden om zelf aan de slag te gaan met dermatoscopie? Voordat je begint geef ik je 6 randvoorwaarden die van belang zijn om goed te kunnen starten.

Voordat je begint met aanvullende diagnostiek is het van belang om ervoor te zorgen dat je blote-oog diagnostiek optimaal is. Niet elke opleiding voorziet hierin helaas. Volg dan een goede cursus. HealthCert biedt een mooie online cursus aan.

Deze NHG Standaard is de basis van het handelen bij verdachte huidafwijkingen en om deze goed te kunnen implementeren is het uiteraard van belang hier kennis van te nemen. Het NHG helpt hierbij met e-learning.

• Verdachte huidafwijkingen 1a
• Verdachte huidafwijkingen 1b
• Stansbiopsie bij een (verdachte) huidafwijking

Dermatoscopie leer je niet zomaar even, een goede cursus is dan ook van belang. In Nederland worden dermatoscopie cursussen op diverse locaties aangeboden. Kijk hiervoor eens in het overzicht. Zelf bied ik een online cursus dermatoscopie aan.

Nadat je een cursus gevolgd hebt is het van belang dat de assistentes in de praktijk weten wie de verdachte huidafwijkingen beoordeelt. Zorg dan ook voor duidelijke triage afspraken met zowel de assistentes als andere behandelaars.

Dermatoscopie is vooral ook veel zelf doen en beoordelen. Begin dan eens met het beoordelen van alle laesies die zonder dermatoscoop al duidelijk zijn. Er is dagelijks voldoende oefenmateriaal beschikbaar. Of bekijk je gezinsleden eens met andere ogen door de dermatoscoop.

Om je te helpen bij het oefenen heb ik een platform opgericht waar je met collega’s en dermatoscopie deskundigen kunt sparren over casuïstiek. Ook kun je er terecht met praktische vragen zoals het verwerken van je gegevens in het HIS, verschillende soorten belichting etc. Zorg ook voor een goede samenwerking met de dermatoloog door samenwerkingsafspraken vast te leggen. Dit geldt zowel voor fysieke consultatie alsook teledermatologie en teledermatoscopie. Via KSYSOS is er een overzicht beschikbaar waarin je kunt vinden welke dermatologen in Nederland teleconsultaties beoordelen.

Er is een vergoeding voor teleconsultaties beschikbaar middels een M&I verrichting teledermatologie. Hieronder valt ook de teledermatoscopische consultatie. Afhankelijk van de zorgverzekeraar bedraagt het honorarium hiervoor 25-75 euro per verrichting op. De tijd die je kwijt bent voor een consultatie in de huisartsenpraktijk valt onder de reguliere bekostiging van een consult. In het begin kost het je vaak een dubbel consult. Dermatoscopie vraagt nu eenmaal behoorlijk wat tijd. Niet alleen technisch, maar vooral ook de interpretatie van de beelden die je ziet, het vastleggen ervan in het HIS en erover communiceren met collega’s en vervolgens je patiënt. Naarmate je steeds handiger wordt en meer bekwaam werpt dermatoscopie steeds meer vruchten af en wordt het zelfs een ‘sport’ om maligniteiten in zo’n vroeg mogelijk stadium op te sporen, nog voordat deze met het blote oog zichtbaar zijn!

• I. Giotis, N. Molders, S. Land, M. Biehl, M.F. Jonkman and N. Petkov: "MED-NODE: A computer-assisted melanoma diagnosis system using non-dermoscopic images", Expert Systems with Applications, 42 (2015), 6578-6585
• Koelink, C. (2014) Diagnosing skin cancer in general practice
• NHG-Werkgroep Verdachte huidafwijkingen. NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen. Huisarts Wet. 2017; 60 (6): 276-90
• Schreuder, K., De Groot, J., Hollestein, L. & Louwman, M. (2019). Huidkanker in Nederland. Cijfers uit 30 jaar Nederlandse Kankerregistratie. Utrecht, Nederland: IKNL

Bloedende moedervlek bij dertienjarige