Betere diagnostiek van verdachte huidafwijkingen in de huisartsenpraktijk

Huidkanker is in Nederland nog altijd de meest voorkomende en snelst stijgende vorm van kanker. Volgens de meest recente cijfers van IKNL krijgen in Nederland inmiddels jaarlijks bijna 75.000 mensen de diagnose huidkanker. Behandelaars in de huisartsenpraktijk spelen een cruciale rol bij de herkenning van huidkanker. Herkenning met het blote oog is soms echter erg lastig en ontoereikend. Dermatoscopie verbetert de diagnostiek van huidkanker indien er wordt voldaan aan een aantal randvoorwaarden. Dit artikel gaat in op de waarde van dermatoscopie in de huisartsenpraktijk.

• Excisie of niet?
• Huidkanker epidemie
• Hoe herken je een maligniteit?
• De waarde van dermatoscopie
• Hoe werkt een dermatoscoop?
• Wat is een goede dermatoscoop?
• Welke laesies zijn geschikt om met een dermatoscoop te bekijken?
• Hoe evalueer je een dermatoscopisch beeld?
• Patroonanalyse volgens Kittler
• Casus van het dermatoscopie platform
• Zelf aan de slag met dermatoscopie?
• Wordt dermatoscopie vergoed door de zorgverzekeraar?
• Samengevat
• Literatuur

Met dit dilemma krijg je als behandelaar in de huisartsenpraktijk steeds vaker te maken. Patiënten komen met een plekje of vlekje en vragen zich af of het kwaadaardig is. Of je ziet bij je patiënt met een hoestklacht bij auscultatie een opvallende moedervlek op de rug die niet pluis oogt. Soms is het meteen duidelijk dat het om een benigne huidafwijking gaat, maar vaak ook niet. Toch maar excideren dan? Je wilt tenslotte ook geen mogelijke maligniteit onbehandeld laten. Maar als dan vervolgens de PA uitslag terugkomt als een verruca seborrhoica voelt dat toch ook wel vervelend. Herkenbaar?

Macroscopie verdachte huidlaesie, voor de PA lees verder!

Het aantal patiënten met huidkanker stijgt snel en zal de komende jaren fors gaan stijgen zo blijkt uit het rapport ‘Huidkanker in Nederland’ van Integraal Kankercentrum Nederland¹. Uit dit rapport blijkt dat huidkanker met een aandeel van 52% de meest voorkomende vorm van kanker is in Nederland. En jaarlijks komen er 75.000 nieuwe huidkankerpatiënten bij. Daarnaast leven er in Nederland op dit moment bijna een half miljoen mensen (487.867) die in de afgelopen tien jaar de diagnose huidkanker kregen. Daarmee is huidkanker niet alleen een groot medisch, maar ook een groot organisatorisch vraagstuk voor de zorg ⁸.

Huidkanker is de meeste voorkomende vorm van kanker in Nederland Bron:IKNL 2019

Binnen Nederland bestaat de grootste ziektelast uit niet-melanocytaire huidkanker. IKNL beschrijft dat ongeveer 70% van de nieuwe patiënten een basaalcelcarcinoom (BCC) heeft, circa 20% een plaveiselcelcarcinoom (PCC) en ongeveer 10% een melanoom. Ook in internationaal perspectief is de ziektelast groot. Volgens International Agency for Research on Cancer werden wereldwijd in 2022 meer dan 1,5 miljoen nieuwe huidkankers vastgesteld, waaronder circa 330.000 melanomen. Europa behoort daarbij tot de regio’s met de hoogste incidentie, met name in Noord- en West-Europa. Nederland past in dit patroon van een hoge en verder stijgende incidentie ^9.

Ondanks de stijgende incidentie van huidkanker zien huisartsen dagelijks vooral ook veel benigne laesies zoals verrucae seborrhoicae, dermatofibromen, naevi en angiomen. Herkenning van deze huidlaesies levert dan ook een belangrijke bijdrage aan betere huidzorg in de huisartsenpraktijk. Maar hoe zorg je er als huisarts voor dat je de maligniteiten niet mist ? Als poortwachter in de zorg moet je de maligniteiten kunnen filteren uit alle benigne laesies die dagelijks voorbij komen. En dat is soms best lastig, zeker omdat een melanoom zelden voorkomt onder de patiënten in de huisartsenpraktijk. Er zijn echter wel tools beschikbaar die behulpzaam zijn in de diagnostiek.

Bij een eerste beoordeling van verdachte huidafwijkingen maak je gebruik van het ‘ugly duckling sign’. Deze waarneming is gebaseerd op de gedachte dat bij een patiënt alle naevi hetzelfde patroon vertonen. Als een naevus hiervan afwijkt, het lelijke eendje, dan is de laesie verdacht. We maken hierbij gebruik van patroonherkenning.

Dit acroniem helpt je om systematisch een verdachte moedervlek te beoordelen. Dit staat voor: asymmetrie, begrenzing (onregelmatig), color (niet-egale kleur), diameter (>5 mm) en evolutie. Hoe meer kenmerken aanwezig zijn des te groter is de kans dat er sprake is van een melanoom. De contrasten zijn weergegeven in bijgaande afbeelding.

ABCD Bron foto’s Giotis et al 2015.

Als aanvulling op het klinisch oordeel – waarbij een grondige anamnese en risicoschatting het fundament vormen – is een dermatoscoop een waardevol instrument. Voor de inspectie van het oor gebruik je de otoscoop, voor de beoordeling van hoestklachten de stethoscoop en voor verdachte huidafwijkingen gebruik je bij voorkeur een dermatoscoop. Dermatoscopie kan namelijk in veel gevallen helpen om de klinische differentiaaldiagnose te verfijnen en in sommige situaties een invasieve diagnostische stap, zoals een biopsie, te voorkomen.

Onderzoeken laten zien dat de diagnostiek verbetert bij het gebruik van de dermatoscoop. Een meta-analyse toonde een sensitiviteit van 90% wanneer dermatologen naast het klinisch beeld een dermatoscoop gebruikten tegenover 70-75% bij de beoordeling met het blote oog alleen. Tegelijkertijd blijkt dat ongetraind gebruik van de dermatoscoop de diagnostische accuratesse juist kan verminderen ¹⁰ . 

In de eerste lijn is de evidence beperkter maar de afgelopen jaren verder gegroeid. Waar oudere reviews (zoals rond 2012) al suggereerden dat dermatoscopie waardevol kan zijn in de huisartsenpraktijk, laten recentere studies zien dat huisartsen met training in dermatoscopie ^{11,12, 13}:

• meer melanomen in een vroeger stadium herkennen
• minder benigne laesies excideren
• gerichter verwijzen naar de tweede lijn

Ook vanuit Nederlands perspectief groeit de aandacht. Het Nederlands Huisartsen Genootschap beschrijft in de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen (2017, herziening in ontwikkeling) dermatoscopie nog als facultatief hulpmiddel ⁶. Deze terughoudendheid hangt samen met de destijds beperkte eerstelijns evidence en variatie in vaardigheidsniveau.

De praktijk ontwikkelt zich echter snel. Door de sterk stijgende incidentie van huidkanker en de toenemende druk op de tweede lijn verschuift de rol van de huisarts richting betere triage en selectie aan de poort. In dat kader wordt dermatoscopie steeds vaker gezien als een logisch onderdeel van moderne huisartsenzorg.

De kern blijft daarbij onveranderd: dermatoscopie is een vaardigheid. De meerwaarde komt alleen tot zijn recht bij een gestructureerde aanpak en een goede basistraining.

Plaatsbepaling dermatoscopie NHG Standaard verdachte huidafwijkingen.

Een dermatoscoop is een vergrootglas (meestal 10x), voorzien van een lichtbron, voor de huid. Met dermatoscopie reduceer je de lichtreflectie op de huid ten opzichte van de macroscopie. Hierdoor kun je dieper in de huid kijken en zie je structuren die je niet met je blote oog kunt waarnemen. Het is een fascinerende wereld waarbij er prachtige beelden gezien kunnen worden. Je moet echter wel weten wát ze betekenen om tot een juiste interpretatie te komen. Ter voorbeeld hieronder een angioom met bijbehorende dermatoscopie. 

Er zijn veel verschillende dermatoscopen op de markt in diversen maten, prijsklassen en functionaliteit. Ook zijn er smartphonedermatoscopen op de markt verschenen. 

Een dermatoscoop kan gepolariseerd en niet-gepolariseerd licht verspreiden; dit is afhankelijk van het type dermatoscoop. De moderne dermatoscopen bieden vaak een hybride functie waarmee je kunt wisselen tussen deze twee vormen van licht; beide vormen zijn complementair aan elkaar in de beeldvorming.

Wanneer je niet-gepolariseerd licht gebruikt met een contactdermatoscoop heb je een vloeistof nodig voor een goede beeldvorming. Dit heeft te maken met het onregelmatige oppervlak van de huid waardoor het glasplaatje van de dermatoscoop de huid niet overal kan raken. Met bijvoorbeeld echo-gel of handalcohol lukt het beter om dieper in de huid te kijken, omdat dan de onregelmatige tussenruimtes zijn opgevuld. Met gepolariseerd licht hoef je geen vloeistof te gebruiken voor een goede beeldvorming.

Voor het gebruik in de huisartsenpraktijk is het handig om zowel een hybride als een digitale dermatoscoop te gebruiken zodat je de beelden rustig op je computerscherm kunt analyseren na afloop van je spreekuur. Daarnaast kun je de digitale beelden inzetten voor een teledermatoscopische consultatie. Voor veel handdermatoscopen zoals de Heine Delta typen en de Dermlite dermatoscopen zijn er ook adapters beschikbaar voor het digitaal maken van de beelden.

Een voorbeeld van een contactdermatoscoop, de Dermlite DL5 en een voorbeeld van een contactdermatoscoop met een hybride functie, de Delta 30 PRO (Heine) zie je hieronder.

Lees hier uitgebreid welke dermatoscopen geschikt zijn voor de huisartsenpraktijk.

In de praktijk is dermatoscopie niet alleen bedoeld voor verdenking op melanoom, maar voor de beoordeling van alle verdachte huidafwijkingen. Het instrument is daarmee breed toepasbaar in de huisartsenpraktijk bij:

• Veranderde of nieuwe laesies bij volwassenen
• Laesies die klachten geven
• Laesies waar de patiënt bezorgd over is
• Ugly duckling laesies
• Laesies met klinische kenmerken passend bij maligniteit
• Onzekere laesies (waarbij het klinisch beeld niet overtuigend benigne is) 
• Niet-genezende laesies (denk aan plaveiselcelcarcinoom of BCC)
• Erythemateuze of niet-gepigmenteerde laesies
  → dermatoscopie helpt hier juist door vaatpatronen zichtbaar te maken
• Laesies bij hoogrisicopatiënten met  bijv. voorgeschiedenis melanoom, immuungecompromitteerd, veel zonblootstelling.

Dit kunnen zowel gepigmenteerde als niet-gepigmenteerde huidlaesies zijn. Juist bij niet-gepigmenteerde afwijkingen (zoals amelanotisch melanoom of plaveiselcelcarcinoom) kan dermatoscopie aanvullende informatie geven die met het blote oog niet zichtbaar is.

Dermatoscopie voegt vooral waarde bij laesies waarbij de diagnose klinisch niet direct evident is. Het helpt om onderscheid te maken tussen benigne en maligne afwijkingen en ondersteunt daarmee de beslissing om te vervolgen, te excideren of te verwijzen.

Hoewel dermatoscopie vooral wordt gebruikt bij verdachte huidlaesies, strekt het toepassingsgebied zich inmiddels uit tot een breed spectrum aan dermatologische aandoeningen, waaronder inflammatoire, infectieuze afwijkingen zoals bijvoorbeeld scabies. Heel relevant gezien de toenemende incidentie van scabiës in Nederland. Met een dermatoscoop is het vaak goed te herkennen, waarbij het maken van een KOH-preparaat overbodig is.  

Benieuwd naar casussen uit de huisartsenpraktijk waarbij de dermatoscopie is ingezet? Bekijk dan eens het Youtube kanaal van het Dermatoscopie Platform. 

Er zijn verschillende scoringssystemen die gebruikt kunnen worden bij de evaluatie. Ze zijn allemaal gericht op het onderscheid tussen een benigne en een maligne laesie wat vervolgens leidend kan zijn in het besluit tot geruststelling van je patiënt, excisie of follow-up van de laesie. Je kunt elk systeem gebruiken voor de evaluatie want geen van deze systemen is superieur. Je zult zelf moeten ervaren wat prettig werkt. Dit zijn veel gebruikte algoritmes.

• ABCD (Stolz)
• 7-punten systeem (Argenziano)
• Patroonanalyse (Kittler)
• 3-punten systeem
• Ugly duckling sign
• Menzies-methode
• Chaos & Clues (Rosendahl)

In de Nederlandse huisartsenpraktijk wordt het meest gebruik gemaakt van de patroonanalyse van professor Kittler. De strekking ervan is als volgt:

Er zijn verschillende patronen te herkennen zoals klodders, cirkels, lijnen, structuurloos en pseudopodia. In combinatie met verschillende kleuren en aanwijzingen leiden ze tot een voorkeursdiagnose. Om een idee te krijgen van de toepassing bekijk deze video-casussen uit de huisartsenpraktijk of lees een toepassing hieronder van een casus van het Dermatoscopie Platform. 

Ben je enthousiast geworden om zelf aan de slag te gaan met dermatoscopie? Voordat je begint geef ik je 6 randvoorwaarden die van belang zijn om goed te kunnen starten.

Voordat je begint met aanvullende diagnostiek is het van belang om ervoor te zorgen dat je blote-oog diagnostiek optimaal is. Niet elke opleiding voorziet hierin helaas. Volg dan een goede cursus. HealthCert biedt een mooie online cursus aan.

Deze NHG Standaard is de basis van het handelen bij verdachte huidafwijkingen en om deze goed te kunnen implementeren is het uiteraard van belang hier kennis van te nemen. Het NHG helpt hierbij met e-learning.

• Verdachte huidafwijkingen 1a
• Verdachte huidafwijkingen 1b
• Stansbiopsie bij een (verdachte) huidafwijking

Dermatoscopie leer je niet zomaar even, een goede cursus is dan ook van belang. In Nederland worden dermatoscopie cursussen op diverse locaties aangeboden. Kijk hiervoor eens in het overzicht. 

Nadat je een cursus gevolgd hebt is het van belang dat de assistentes in de praktijk weten wie de verdachte huidafwijkingen beoordeelt. Zorg dan ook voor duidelijke triage afspraken met zowel de assistentes als andere behandelaars.Zorg dat je dagelijks veel plekjes kunt beoordelen met de dermatoscoop. 

Dermatoscopie is vooral ook veel zelf doen en beoordelen. Begin dan eens met het beoordelen van alle laesies die zonder dermatoscoop al duidelijk zijn. Er is dagelijks voldoende oefenmateriaal beschikbaar. Of bekijk je gezinsleden eens met andere ogen door de dermatoscoop.

Om je te helpen bij het oefenen heb ik een platform opgericht waar je met collega’s en dermatoscopie deskundigen kunt sparren over casuïstiek. Ook kun je er terecht met praktische vragen zoals het verwerken van je gegevens in het HIS, verschillende soorten belichting etc. Zorg ook voor een goede samenwerking met de dermatoloog door samenwerkingsafspraken vast te leggen. Dit geldt zowel voor fysieke consultatie alsook teledermatologie en teledermatoscopie. Denk hierbij ook aan het meedenkconsult als mogelijkheid voor feedback. Weten hoe dit werkt via Zorgdomein of Ksyos? Lees dan hier verder. 

Er is een vergoeding voor teleconsultaties beschikbaar middels een meedenkconsult teledermatologie. Hieronder valt ook de teledermatoscopische consultatie. De tijd die je kwijt bent voor een consultatie in de huisartsenpraktijk valt onder de reguliere bekostiging van een consult. In het begin kost het je vaak een dubbel consult. Dermatoscopie vraagt nu eenmaal behoorlijk wat tijd. Niet alleen technisch, maar vooral ook de interpretatie van de beelden die je ziet, het vastleggen ervan in het HIS en erover communiceren met collega’s en vervolgens je patiënt. Naarmate je steeds handiger wordt en meer bekwaam werpt dermatoscopie steeds meer vruchten af en wordt het zelfs een ‘sport’ om maligniteiten in zo’n vroeg mogelijk stadium op te sporen, nog voordat deze met het blote oog zichtbaar zijn.

• Dinnes, J., Deeks, J. J., Chuchu, N., Ferrante di Ruffano, L., Matin, R. N., Thomson, D. R., et al. (2018).
  Dermoscopy, with and without visual inspection, for diagnosing melanoma in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12), CD011902. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011902.pub2
• Giotis, I., Molders, N., Land, S., Biehl, M., Jonkman, M. F., & Petkov, N. (2015).
  MED-NODE: A computer-assisted melanoma diagnosis system using non-dermoscopic images. Expert Systems with Applications, 42(19), 6578–6585. https://doi.org/10.1016/j.eswa.2015.04.034
• Integraal Kankercentrum Nederland. (2026).
  Huidkanker – cijfers. Geraadpleegd op 22 april 2026, van https://iknl.nl/kankersoorten/huidkanker
• International Agency for Research on Cancer. (2022).
  Global Cancer Observatory: Cancer Today (GLOBOCAN 2022). Geraadpleegd op 22 april 2026, van https://gco.iarc.who.int/
• Koelink, C. (2014).
  Diagnosing skin cancer in general practice. [Proefschrift].
• Nederlands Huisartsen Genootschap. (2017).
  NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen. Huisarts en Wetenschap, 60(6), 276–290.
• Rosendahl, C., Williams, G., Eley, D., Wilson, T., Canning, G., Keir, J., et al. (2011).
  The impact of dermoscopy on the diagnostic accuracy of primary care physicians. British Journal of Dermatology, 164(4), 846–852. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2010.10115.x
• Schreuder, K., De Groot, J., Hollestein, L., & Louwman, M. (2019).
  Huidkanker in Nederland: Cijfers uit 30 jaar Nederlandse Kankerregistratie. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland.
• Vestergaard, M. E., Macaskill, P., Holt, P. E., & Menzies, S. W. (2008).
  Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: A meta-analysis. British Journal of Dermatology, 159(3), 669–676. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2008.08713.x
• Walter, F. M., Morris, H. C., Humphrys, E., Hall, P. N., Prevost, A. T., Burrows, N. P., et al. (2012).
  Effect of adding dermoscopy to usual care in the management of skin cancer in primary care: A randomized controlled trial. British Journal of Dermatology, 167(6), 1270–1278. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2012.11132.x

Bloedende moedervlek bij dertienjarige