Dermatoscopie bij verdachte huidafwijkingen van de
handpalmen en voetzolen

Bij dermatoscopie van acrale gepigmenteerde laesies is de locatie van het pigment onderscheidend voor de diagnostiek. Bij benigne naevi verwacht je pigmentatie volgens een groevenpatroon en bij melanomen kun je een ribbelpatroon aantreffen. 

• Hematoom of melanoom?

• Hoe beoordeel je acrale laesies met de dermatoscoop?
• Waar let je op bij de beoordeling van acrale laesies?
• Toepassing dermatoscopie
• Ribbelpatroon bij hemorragie
• Ribbelpatroon bij melanoom
• Groevenpatroon bij naevus
• Samengevat
• Literatuur

Een jongeman heeft sinds enkele weken een plekje op zijn teen. Hij heeft zijn voet niet gestoten en hij heeft er geen last van. De voorgeschiedenis is blanco en in de familie komt geen huidkanker voor. Je eerste gedachte is pluis, waarschijnlijk is het een hemorragie, maar toch ben je er niet gerust op. Wat doe je? Opvolgen? Doorsturen naar de dermatoloog? Want je wilt tenslotte geen melanoom missen.  

Macroscopie verdachte huidlaesie, voor de diagnose lees verder. Bron: huisarts G. de Haan.

Voor het beoordelen van acrale laesies is het belangrijk om de anatomie te begrijpen. De huid van de handpalmen en voetzolen is dik omdat het stratum corneum verdikt is. Ook ontbreken de haarfollikels. Je kunt groeven, ribbels en zweetklieruitgangen onderscheiden zoals in de afbeelding te zien is. De smalle lijnen die je ziet zijn de groeven, de brede lijnen zijn de ribbels. De zweetklieruitgangen zie je als cirkels tussen de groeven liggen (dus op de ribbels) zoals in de afbeelding is weer gegeven. Pigmentatie kan zich bijvoorbeeld als een parallelle lijn presenteren volgens een groeven -of ribbelpatroon. 

Bij gepigmenteerde laesies kunnen de melanocyten zich bevinden op de ribbels of in de groeven. De locatie van het pigment is cruciaal en onderscheidend tussen pluis of niet-pluis. Een regelmatige pigmentatie in de groeven (smalle lijntjes) past bij een benigne naevus en pigmentatie van de ribbels (brede lijnen) kan passen bij atypische naevi en acrale melanomen. Het pigment bevindt zich dan rond de zweetklieruitgangen. Ter voorbeeld links een patroon van parallelle lijnen bij een naevus volgens een groevenpatroon en rechts een melanoom waarbij het pigment volgens een ribbelpatroon verloopt.

Bron: dermoscopedia.org.

Bij de casus van de jongeman met het vlekje van de teen zie je een zeer opvallende en scherp begrensde laesie. Hier voldoet de macroscopie niet om de patiënt te kunnen geruststellen. Dan kan de dermatoscoop van waarde zijn. Je kijkt in eerste instantie naar de locatie van het pigment: in de groeven of op de ribbels?Dermatoscopie laat hier een roodbruin patroon van parallelle lijnen zien volgens een ribbelpatroon. Is dit dan een melanoom?

Ook bij hemorragie wordt een ribbelpatroon gezien bij dermatoscopie. Dit maakt het dan ook lastig om alleen op basis van de locatie van het pigment te onderscheiden. Volgens de patroonanalyse zoek je naar aanvullende aanwijzingen. In dit voorbeeld is de kleur een extra aanwijzing voor een hemorragie, namelijk een roodbruine (‘roestbruine’) kleur (in 40% aanwezig).  Ook zie je satellietvorming (blauw pijl) als aanwijzing (47% aanwezig). Tot slot nog een handige truc is om met een scalpeltje het stratum corneum af te schrapen. Omdat een hemorragie oppervlakkig gelegen is verwijder je deze eenvoudig met je scalpel.

Diagnose: hemorragie. 

De meest specifieke dermatoscopische bevinding bij een vroeg acraal melanoom is de aanwezigheid van een parallel-ribbelpatroon en dit wordt geassocieerd met een melanoom in-situ. Verder kun je net als op andere locaties van het lichaam asymmetrie en chaos van kleuren en patronen aantreffen bij melanomen. Ook kun je de BRAAFF-score gebruiken bij dermatoscopie om de kans op een acraal melanoom in te schatten. Een voorbeeld van een acraal melanoom waarbij je patronen van lijnen en puntjes ziet volgens een ribbelpatroon. Verder valt op: de wisselende begrenzing, chaos en asymmetrie van patronen en kleuren als aanwijzingen voor een maligniteit. Dit was melanoom met een breslow dikte van 1,9 mm.

Macroscopie en dermatoscopie acraal melanoom. J. Lapins, dermatoloog.

Bij een gewone naevus verwacht je een patroon van gepigmenteerde lijnen volgens een groevenpatroon. Hieronder een voorbeeld van een acrale naevus waarbij je een patroon van bruine lijnen en puntjes ziet volgens een groevenpatroon. Wat ook opvalt is dat de pigmentatie rondom de zweetklieruitgangen ontbreekt.

• Kittler H., Rosendahl C., Cameron A. & Tschandl P. (2016). Dermatoscopy :Pattern analysis of pigmented and nonpigmented lesions (2e ed.). Vienna, Austria: Facultas.
• https://dermoscopedia.org/Palms_and_Soles Geraadpleegd 7 dec. 2019.
• https://www.facebook.com/groups/dermatoscopy/search/?query=acral%20melanoma&epa=SEARCH_BOX Geraadpleegd jan 2020.

Casus van de maand: Een vlekje van de voetzool