Tips & trucs bij dermatoscopie in de huisartsenpraktijk

Dermatoscopie is een prachtig hulpmiddel in de diagnostiek van verdachte huidafwijkingen. Het helpt om pluis van niet-pluis te onderscheiden en het geeft belangrijke aanwijzingen voor je voorkeursdiagnose. Tips & trucs kunnen niet ontbreken in de toolbox van de behandelaar die de dermatoscoop hanteert. In dit artikel worden vier waardevolle tips besproken die direct kunnen worden toegepast tijdens het spreekuur in de huisartsenpraktijk.

• Ontmasker de ugly duck met de tape-test
• Verruca seborrhoica of dermale naevus: wiebelen maar!
• Gebruik je scalpel zonder te snijden
• Laat de inkt maar vloeien
• Samengevat
• Literatuur

Sommige naevi kunnen heel donker zijn zoals de ugly duckling laesie in het voorbeeld hieronder. Door de hyperpigmentatie kan het soms erg lastig zijn om dit soort laesies te beoordelen. Melanomen kunnen tenslotte ook een hyperpigmentatie laten zien. Echter de hyperpigmentatie in dit voorbeeld wordt ook wel de zwarte lamella genoemd en wordt gevormd door melanine in een hyperkeratotische hoornlaag. 

Ugly duckling laesie op de rug

Deze zwarte lamella kun je verwijderen met de tape-test. Je brengt hierop een stukje tape aan op de laesie en drukt deze stevig tegen de huid waarna je de tape met een vlotte beweging weer verwijdert. In dit voorbeeld is leukoplast gebruikt, maar je kunt hiervoor elk soort plakband gebruiken. 

De tape-test en het resultaat ervan  

Het resultaat is dat je naevi met een zwarte lamella beter kunt beoordelen omdat de hyperkeratotische hoornlaag verwijderd is. Wat vervolgens overblijft is het bruine pigmentnetwerk van een gewone naevus, zoals in bovenstaande afbeeldingen te zien is. 

Bij volwassenen is het soms lastig om een verruca seborrhoica op de romp te onderscheiden van een dermale naevus. De dermatoscopische kenmerken van een dermale naevus zijn een klodderpatroon, terminale haren en gebogen bloedvaten. De dermatoscopische kenmerken van een verruca seborrhoica zijn o.a. een klodderpatroon, gebogen bloedvaten en een scherpe begrenzing. Beide laesies kunnen verheven zijn en ook keratine klodders bevatten zoals in onderstaande afbeelding het geval is. Deze overeenkomsten maken de diagnostiek soms een uitdaging.  

Dermale naevus of verruca seborrhoica? Foto: Dr. Ömer Faruk Elmas, IDS 2015.

Met het zogenaamde wiebel-teken (wobble sign) kun je deze laesies wél van elkaar onderscheiden. En dat is relevant voor eventuele behandeling, want bij een dermale naevus kies je bij voorkeur voor een totale excisie, omdat het een melanocytaire afwijking is. Dit in tegenstelling tot een verruca seborrhoica die prima middels een shave excisie verwijderd kan worden of met stikstof kan worden aangestipt.

Om deze test te kunnen uitvoeren moet je ervoor zorgen dat de contactplaat van je dermatoscoop de laesie kan raken. Druk met de glasplaat van de dermatoscoop tegen de huidlaesie en tracht de laesie in horizontale en verticale richting heen en weer te bewegen (wiebelen). Een dermale naevus wiebelt dan heen en weer en blijft met het papillomateuze deel plakken aan de glasplaat. Het wiebel-teken is dan positief. Een verruca seborrhoica beweegt niet mee en blijft niet plakken. Het wiebel-teken is dan negatief.  

Postitieve wobble bij dermatoscopie van een dermale naevus. Foto: Dr. Ömer Faruk Elmas, IDS 2015.

Een verruca seborrhoica is een epidermale afwijking waardoor deze niet wiebelt en blijft plakken. Het wiebel-teken is dan negatief. Dit in tegenstelling tot een dermale naevus die wel wiebelt en blijft plakken omdat het een dermaal component heeft.

Overigens, kun je het wiebel-teken ook waarnemen in bijvoorbeeld een nodulair basaalcelcarcinoom (BCC), omdat dit net als een dermale naevus géén epidermale afwijking is. Hoe maak je dan vervolgens het onderscheid tussen een dermale naevus en een nodulair BCC? Bij een nodulair BCC zullen de terminale haren ontbreken door destructie van de haarfollikels.  

Positieve wobble dermale naevus

Een jongeman heeft sinds enkele weken onderstaand plekje op zijn teen. Hij heeft zijn voet niet gestoten en hij heeft er geen last van. De voorgeschiedenis is blanco en in de familie komt geen huidkanker voor. 

Macroscopie verdachte huidlaesie. Bron: huisarts G. de Haan.

Je eerste gedachte is pluis, waarschijnlijk is het een hemorraghie, maar toch ben je er niet gerust op. Wat doe je? Opvolgen? Doorsturen naar de dermatoloog? Want je wilt tenslotte geen melanoom missen.

Bij acrale laesies zul je eerst moeten vaststellen wat de locatie is van het pigment en of het een parallel ribbel of een groevenpatroon vormt. Dit is onderscheidend voor de diagnostiek. Na het bekijken van deze video van vier minuten weet je hoe dit precies zit.  

Macroscopie en dermatoscopie verdachte huidlaesie. Bron: huisarts G. de Haan.

In dit voorbeeld zien we een patroon van roodbruine parallelle lijnen zien volgens een ribbelpatroon. Een ribbelpatroon kan worden gezien bij melanomen alsook bij hemorraghie. Ook zie je in dit voorbeeld satellietvorming als aanwijzing voor een hemorraghie. 

Wens je echter nog meer zekerheid dan is een handige truc om met een scalpeltje het stratum corneum af te schrapen. Deze test is makkelijk uitvoerbaar en je hoeft niet te snijden maar te schrapen (schraaptest). Omdat een hemorraghie oppervlakkig gelegen is verwijder je deze eenvoudig met je scalpel. 

Wanneer je twijfelt over de lokalisatie van het pigment bij acrale laesies kun je ook de inkt-test (Furrow Ink Test) uitvoeren. Je kunt hiervoor bijvoorbeeld vulpeninkt gebruiken.

1. Breng de inkt aan op de te onderzoeken acrale laesie en wacht enkele seconden totdat de inkt in de groeven getrokken is.
2. Dep dan met een tissue over de laesie (hiermee verwijder je de inkt van de ribbels).
3. De inkt die resteert is de inkt die zich in de groeven bevindt. 

Inkt-test voor acrale laesies (Furrow-Ink-Test) waarbij hier een groevenpatroon te zien is. 

• Braun, R.P MD; Luc Thomas, MD, PhD; Isabel Kolm, MD; Lars E. French, MD; Ashfaq A. Marghoob, MD. The Furrow Ink Test A Clue for the Dermoscopic Diagnosis of Acral Melanoma vs Nevus.ARCH DERMATOL/VOL 144 (NO. 12), DEC 2008.
• Kaminska-Winciorek and Spiewak Tips and tricks in the dermoscopy of pigmented lesions. BMC Dermatology 2012, 12:14 
• Kittler H, Rosendahl C, Cameron A, Tschandl P. Dermatoscopy :Pattern analysis of pigmented and non-pigmented lesions. Vienna: Facultas, 2016.